Ska du träna under återhämtning från anorexia? [Vad forskningen säger]

Är det dåligt för mig att fortsätta träna när jag börjar återhämta mig? Kan det vara bra för mig? Riskerar jag att kompromissa med metabolisk eller hormonell normalisering om jag fortsätter med det? Kommer jag att överskjuta min slutliga kroppsvikt mer eller mindre om jag fortsätter att träna? Kommer det att bli mer fett i stället för muskler om jag inte tränar under viktåterhämtning?

Sådana frågor är extremt vanliga hos personer som funderar på eller börjar återhämta sig från anorexia. Tvångsträning eller överdriven träning är ofta en viktig del av anorexi och andra ätstörningar. En studie visade att 80% av personer med den uteslutande varianten av anorexi deltar i tvångsmässig träning (Dalle Grave et al., 2008), och termerna anorexia athletica eller hypergymnasia används ibland för att beskriva fall där träningsdelen i en restriktiv ätstörning är särskilt tydlig. Du kanske också har hört talas om termen female athlete triad. Det är ett fysiskt tillstånd som involverar låg energitillgänglighet (ofta tack vare ätstörning), amenorré (dvs. ingen av menstruation) och minskad bentäthet, vilket är en vanlig följd av överträning och undervikt. En mer omfattande term, relativ energibrist i idrott, eller RED-S på engelska, har nu införts för att också inkludera män, och för att förmedla att “triaden” faktiskt är ett syndrom med ett komplext nätverk av effekter på fysiologisk funktion, hälsa, och atletisk prestanda, allt härrörande från låg nettotillgänglighet (Mountjoy et al., 2014, 2018).

Överdriven träning är ofta central för hur ätstörningar tar tag och behåller sitt grepp: i många fall kompromissar den behandlingen, bidrar till återfall och är en del av den emotionella och kognitiva strukturen i sjukdomen (Goodwin, 2010, s. 3). Tvingande och överdriven träning kan bidra till många anorexiska beteenden: det kan vara ett sätt att bränna kalorier, öka viktminskning eller på annat sätt utöva extrem kontroll över kroppen; det kan vara en form av självbestraffning, ett sätt att minska ångest eller mildra depressiva symtom. Det förklarar sig ofta som en livsförbättrande sak, men så är det dock inte:

Jag får vanligtvis höra i osäkra termer av många med ätstörningar att de inte tränar med syftet att begränsa viktökning. De försäkrar mig och alla andra att det inte har något att göra med kroppsbild eller matintag alls. De tränar bara för att de älskar det; det får dem att känna sig starka och friska; och det förbättrar deras humör.

Studier tyder tyvärr på att du desperat försöker tro på din egen marknadsföring när du lovar att träningen du gör är bra. (Olwyn, 2013)

Behandling av anorexi och rekommendationer för återhämtning tillämpar vanligtvis den enkla principen att fysisk aktivitet ska minimeras så att alla kalorier som konsumeras stödjer viktåterställning och andra aspekter av ‘näringsrehabilitering’ efter svält (t.ex. Marzola et al., 2013). Förutom dessa fysiologiska skäl för att undvika träning, kan fortsatt träning innan du gör betydande framsteg i återhämtningen vara psykiskt skadligt genom att upprätthålla den tvångsmässiga aspekten av ätstörningen.

Energibalansen och det psykologiska argumentet ger båda bra mening för att minimera den fysiska aktiviteten under ätstörningsbehandling. Men å andra sidan måste återhämtningsprocessen vid något tillfälle också innebära att vi skapar ett hälsosamt förhållande mellan rörelse, aktivitet och våra kroppar: även om strukturerad träning och sport aldrig behöver vara en del av ditt liv om du inte vill att de ska vara. Precis som själva maten är funktionell fysisk aktivitet inte något man helt enkelt kan avstå från efter återhämtningen, och skiljelinjerna mellan nödvändig och onödig rörelse är suddiga, precis som de mellan fördelaktig och tvångsmässig rörelse. Så den verkliga frågan är inte en enda allt-eller-ingenting-fråga: ska jag alls delta i fysisk aktivitet under återhämtningen? Det är verkligen en uppsättning viktiga frågor:

  • Vad är gränsen mellan nödvändig funktionell träning och frivillig träning och vilka är fördelarna och riskerna med att göra det ena eller det andra?
  • Vilka typer av rörelse, aktivitet, motion eller vilken sport är mer eller mindre benägen att vara till hjälp eller skadliga?
  • Hur ser de riskerna och fördelarna ut fysiologiskt kontra psykologiskt?
  • Och hur förändras svaren på dessa frågor under pågående sjukdom, återhämtning och efter återhämtning?

Svält, hormoner och träning

Ett vanligt argument för att vilja fortsätta att träna i återhämtning är att träning är en strävan att vara hälsosam, med tillhörande oro för att avstå från fysisk aktivitet under viktåterhämtning skulle motsvara att bli “ohälsosam” eller “olämplig”. Detta är tillbaka till samhällets oro för ‘fetmaepidemin’ och påståendet att läkare alltid säger till folk att de behöver mer motion (och äta mindre socker/fett osv.) för att minska risken för hjärt- och kärlsjukdomar, typ 2-diabetes och många andra vanliga men farliga sjukdomar. De bevis som dessa rekommendationer bygger på är inte helt sanna, men budskapet är ändå genomgripande.

Rekommendationer om kost och träning från läkare till allmänheten som helhet Gäller INTE för personer som återhämtar sig från anorexi. De gäller inte heller för många andra sjuka människor, som antingen måste påminna sig om detta och motstå det utbredda trycket eller riskera att förvärra sin sjukdom. Försök att använda hälsoargumentet för att motivera ett beteende som bidrar till energiunderskott under svält och därmed hjälpa till att upprätthålla en livshotande sjukdom är klassisk ätstörningslogik. Det är mycket osannolikt att din motivation för att springa klockan 5 i kyla, mörker, vind och regn är till nytta för din hälsa. Om du lider av anorexi, kommer du inte att utveckla hjärtsjukdom eller typ 2-diabetes genom att vila medan du återställer vikt. Och det kommer att finnas gott om tid för träning när du är helt återställd, om du nu vill.

Så, låt oss ta en titt på forskningen – är träning hälsosamt för dem som återhämtar sig från anorexi?

Ett grundläggande problem med träning under svält är att det lägger ännu mer fysisk stress på en redan försvagad kropp, vilket förvärrar endokrina anpassningar till undernäring och energiunderskott. En ond cirkel utvecklas, med fokus på dysfunktion av hypotalamus-hypofys-binjuren (HPA), som ansvarar för produktion av reproduktionshormoner hos både kvinnor och män. Under svält minskar hypotalamisk produktion av gonadotropinfrisättande hormon (GnRH) till -pubertala nivåer. Detta leder till minskad produktion av luteiniserande hormon (LH) och follikelstimulerande hormon (FSH), vilket i sin tur leder till minskad syntes av östrogen och testosteron. Hos kvinnor resulterar detta ofta (men inte alltid) i att menstruationen upphör (amenorré), en indikation på extrem fysiologisk stress. Även om denna tydliga fysiologiska markör uppenbarligen inte är tillämplig på män eller kvinnor efter klimakteriet, är den underliggande hormonella dysfunktionen och de resulterande negativa konsekvenserna desamma.

Ytterligare hormonella anpassningar sker som svar på kronisk energiunderskott, vilket har allvarliga negativa effekter på benhälsan och kroppssammansättningen. Låga nivåer av tillväxthormon (GH) och insulinliknande tillväxtfaktor (IGF-1) och höga nivåer av stresshormonet kortisol orsakar snabb minskning av bentätheten och förändringar i den mikroarkitektoniska skelettstrukturen. Detta leder till en ökning av frakturrisk som kan vara irreversibel. Ytterligare konsekvenser inkluderar ökade katekolaminer och ghrelin och minskat leptin och sköldkörtelhormon.

Alla dessa hormonella förändringar leder tillsammans till höga blodsockernivåer och nivåer av kolesterol, vilket orsakar problem för hjärt- och kärlsystemet. Biverkningar på kroppssammansättningen uppstår också, med överskott av kortisol som bidrar till slöseri med magert muskelvävnad och fettackumulering med föredragen avsättning runt magsektionen. Så ironiskt nog är de långsiktiga fysiska konsekvenserna av att fortsätta träna medan du är undernärd precis motsatsen till vad din träning kan vara avsedd att uppnå: ett ökat förhållande mellan fett och mager vävnad och en minskning av bentätheten (Mountjoy et al., 2014).

Minskad ämnesomsättning

Överdriven träning kan också ha en negativ påverkan på din ämnesomsättning: de kemiska processer genom vilka din kropp använder mat för energi och tillväxt. I grund och botten sänks ämnesomsättningen för att spara vital energi i samband med för höga energiutgifter.

Mest forskning inom detta område har gjorts med idrottare. Energiunderskott har visat sig korrelera med minskad basalmetabolism hos kvinnliga uthållighetsidrottare (Melin et al., 2015), medan ökad träning över 4 veckor hos roddare av båda könen ledde till en signifikant minskning av basalmetabolism (Woods et al. , 2017). Kvinnor med energiunderskott orsakade av diet och motion har visat sig gå ner mindre i vikt än förutsagt under en 3-månadersperiod, återigen med en signifikant minskning i basalmetabolism (Koehler et al., 2017). I detta sammanhang är tillräcklig vila och energiintag genom god näring nödvändig för att återställa balansen och låta ämnesomsättningen och resten av kroppen läka.

När kroppen är näringsmässigt stressad och hormonellt utarmad förvärrar motion de fysiologiska konsekvenserna av anorexi. När näringsrehabilitering har ägt rum och energiintaget är konsekvent tillräckligt är effekterna av fysisk aktivitet dock mer positiva. Detta innebär att god näring, viktåterställning och normal hormonell fysiologi är avgörande för att avgöra om det rent fysiologiskt är säkert och tillrådligt att träna. Och förekomsten eller frånvaron av menstruation är en bra första ledtråd om “normal eller onormal hormonell fysiologi” är det du har att göra med.

Ökad benskörhet

Denna punkt kan demonstreras genom att överväga effekten av träning på benhälsan. Osteopeni (lätt sänkt benmineraltäthet) och osteoporos (hårdare sänkt densitet) är vanliga effekter av restriktiva ätstörningar, och när osteoporos är närvarande ökar risken för benfrakturer signifikant. När frakturer har inträffat förblir smärta ofta även efter läkning och blir mer genomgripande när benen får mer skada.

Träningens roll är avgörande här. I närvaro av adekvat östrogen eller testosteron ökar träningen bentätheten (Ackerman et al., 2012). I närvaro av HPA-dysfunktion förvärrar dock träning benförlusten. Studier av idrottare med HPA-dysfunktion visar konsekvent nedsatt bentäthet jämfört med idrottare med normala menstruationscykler och friska kontroller (t.ex. Christo et al., 2008; Nazem och Ackerman, 2012).

Speciellt för ätstörningar visade en observationsstudie som jämförde kvinnor med anorexi och amenorré med en viktåterställd återhämtningsgrupp vars menstruationscykel hade återgått till det normala att de som fortfarande var sjuka som tränade till och med måttligt, inklusive att gå runt rastlöst och med tvång, utvecklade sämre bentäthet än sjuka patienter som inte tränade. Efter återhämtning var dock all träning (inklusive hög benbelastningsövningar) associerad med bättre bentäthet jämfört med att inte träna alls (Waugh et al., 2011). Så även om dessa resultat endast var korrelationsrelaterade, inte kausala, kan överdriven måttlig benbelastningsövningar (som promenader, elliptiska osv.) vara skadligt. Sjuka personer med anorexi visade högre risk för låg benmassa, medan höga benbelastningsaktiviteter (som att springa) kan förbättra benåterställningen, men då efter återhämtning. Och övergripande är sambandet mellan otillräcklig näring, överdriven träning, hormonell dysfunktion och skador på skelettet obestridliga.

Benskörheten kan vändas efter återhämtning

Genom att lägga kraft till dessa observationsstudier visade en experimentell intervention som involverade viktbärande och belastningsövning för postmenopausala kvinnor med osteoporos nyligen för första gången att allvarlig förlust av bentäthet kan vändas, och alltså inte bara stoppas eller saktas ner, genom träning (Watson et al., 2017). Deltagarna var alla annars friska, inklusive kroppsvikt (genomsnittligt BMI var cirka 24). Så när allt annat är tillbaka till det normala kan träning bidra till att reparera skadorna som orsakats av sjukdom. Innan kan det dock inte.

Menstruation en av många signaler för kvinnor

Vi måste vara mycket tydliga här att ha en regelbunden mens inte bör ses som en absolut minimiindikator för någon form av hormonbalans. Poängen är att amenorré är en röd flagga som betyder extrem dysfunktion – INTE att det efter kommit en mens och allt är bra. Som diskuteras i det här inlägget är närvaron eller frånvaron av en menstruationscykel hos någon individ vid en given tidpunkt resultatet av en lång evolutionär process där olika överlevnadsbegränsningar var i spel, och därför är menstruation bara en grov indikator på de många bidragsgivarna till hälsan som vi har lyxen att bry oss om nu.

Återupptagande eller brist på upphörande av menstruation bör inte tas som ett grönt ljus för att träna intensivt innan full återhämtning: att få mens betyder inte att du kan snöra på dina löparskor och registrera dig för ett maraton. Det finns andra mycket viktiga och relevanta fysiska och psykologiska faktorer att tänka på.

Anorexia har många allvarliga fysiska effekter utöver de som redan diskuterats. Några av dessa, som förlust av bentäthet, är diskreta – och kan vara närvarande på vilken vikt som helst. Människor med anorexi mår ofta bra trots att det finns betydande och farliga medicinska problem, som bara kan komma fram när kroppen utsätts för ytterligare fysisk stress. Hjärtmuskeln kan bli bortkastad och försvagad genom svält och inte klara de ytterligare kraven på ökad aktivitet. Träning i samband med elektrolytavvikelser (som är särskilt vanliga vid rensning av undertyper) kan vara dödlig. Störningar i kaliumnivåer kan orsaka farliga hjärtarytmier och till och med resultera i hjärtstillestånd och plötslig död.

Överdriven vattenförbrukning under uthållighet kan orsaka vätskeskift som leder till kritiskt låga natriumnivåer (hyponatremi) och en allvarlig form av hjärnskador som kallas central pontin myelinolys (CPM). Blodglukosnivåerna kan vara mycket instabila under anorexi, med extrema nivåer (hyperglykemi) och låga nivåer (hypoglykemi). Hypoglykemi kan förvärras genom träning eftersom blodsocker snabbt konsumeras för att förse musklerna med bränsle, vilket resulterar i irreversibel hjärnskada eller död. Om du vet att du har några av dessa medicinska problem bör du se till att de är lösta innan du överväger att återinföra strukturerad fysisk aktivitet i ditt liv. Men du kanske inte nödvändigtvis vet om det, så var försiktig.

Försiktig träning “kan” få dig att må bättre

Resultatet av det fysiologiska beviset är alltså: om du är underviktig och amenorrisk, ska du inte träna förrän du har återställt vikt och din menstruation återkommer. Men betyder det att du ska ligga i sängen tills detta händer och kasta dig rakt tillbaka i ett fullt högintensivt träningsschema när det har gjort det? Nej, det gör det inte. Här återgår vi till några av våra frågor: frågan om vad vi egentligen menar när vi säger träning och frågan om vilka fördelar och risker vi ser framför oss.

I sin senaste bok Sick Enough: A Guide to the Medical Complicles of Eating Disorders (2018) argumenterar läkaren och ätstörningsklinikens grundare Jennifer Gaudiani att även om ‘allvarlig träning är ett privilegium för full återhämtning […], gör rörelse under viktåterställning återhämtning hållbar’. Gaudiani anser att fysisk rörelse bör vara en del av återhämtningsprocessen för alla utom de mest fysiskt utmattade patienterna. Hon har observerat att:

“mycket svaga patienter skulle lysa upp och glöda när de insåg att vila, näring och terapi resulterade i starkare, mer oberoende kroppar. De accepterade näring och vila lättare eftersom de såg förbättringar i deras funktionella status.”

– Jennifer Gaudiani

Tvångspsykologin och farorna med att ställa villkor för viktökning

Liksom allt annat om ätstörningar är kostnaderna och fördelarna med träning en kombination av fysisk och psykisk: vi ignorerar båda riskerna. När det gäller att fortsätta träna under återhämtningen är de största psykologiska farorna antagligen 1) att man lämnar tvångssyndrom utan tvekan och 2) ställer villkor för viktåterställning. Och de två är intimt sammanflätade.

Anorexi innebär alltid tvångsmässiga ritualer av något slag. Oftast är de centrala livsmedelsrelaterade: fasta krav (långt bortom preferenser) för tid och plats och andra sammanhang för att äta, för typen och mängden mat i sig, för hur snabbt man äter och så vidare. Ofta sträcker sig dessa krav utöver att äta för att omfatta saker som gör det acceptabelt att äta – och motion är den uppenbara kandidaten här: att äta är inte acceptabelt om jag inte har avslutat min dagliga träning.

Slutsats

Vissa ätstörningsterapeuter och ätstörningskliniker rekommenderar en längre period av fullständig vila från både strukturerad träning och rörelse på låg nivå för alla i återhämtning, oavsett vikt eller träningshistorik. Vi är i stort sett överens om att en period av total vila är viktig för alla. Men det finns ingen empirisk evidensbas för detta ämne, och det finns inga specifika, kategoriska rekommendationer för hur länge de som är i återhämtning ska avstå från att träna. Detta är mycket individuellt – målet på den psykologiska sidan är att bryta alla kopplingar mellan träning och äta och ge tillräckligt med tid för att eventuella tvångsmässiga och tvångsmässiga element ska försvinna.

Sammanfattningsvis är det inte ett sätt att hålla dig frisk när du håller på att träna under återhämtning från anorexi. Hälsosamt för dig betyder att du vilar medan din kropp reparerar sig själv och att du inte riskerar något av träningspasset kan förvärra den fysiska skada som orsakats av anorexi. Hälsosamt för dig innebär att du kan fylla på kroppens fettreserver så att de kan återvända till att spela den avgörande regleringsroll som de är tänkta för i ett fullt fungerande endokrina system. Hälsosamt för dig betyder att komma ihåg att muskelmassa inte kan byggas upp effektivt under näringsberövade tillstånd. Hälsosamt för dig innebär att du vet att forskningen om överskjutning av kroppsvikt (låter din kroppsvikt öka under återhämtningen till en nivå som ligger utanför den där den i slutändan kommer att stabiliseras) inte är nära tillräckligt avancerad för att förutsäga hur olika aktivitetsnivåer kan påverka din totala viktökning, men att acceptera att du inte kan veta exakt var din vikt stabiliseras är nödvändig för fullständig återhämtning.

Källor

Ackerman, K. E., Putman, M., Guereca, G., Taylor, A. P., Pierce, L., Herzog, D. B., … & Misra, M. (2012). Cortical microstructure and estimated bone strength in young amenorrheic athletes, eumenorrheic athletes and non-athletes. Bone51(4), 680-687. Open-access full text here.

Allaway, H. C., Southmayd, E. A., & De Souza, M. J. (2016). The physiology of functional hypothalamic amenorrhea associated with energy deficiency in exercising women and in women with anorexia nervosa. Hormone Molecular Biology and Clinical Investigation25(2), 91-119. Paywall-protected journal record here.

Christo, K., Prabhakaran, R., Lamparello, B., Cord, J., Miller, K. K., Goldstein, M. A., … & Misra, M. (2008). Bone metabolism in adolescent athletes with amenorrhea, athletes with eumenorrhea, and control subjects. Pediatrics121(6), 1127-1136. Open-access full text here.

Dalle Grave, R., Calugi, S., & Marchesini, G. (2008). Compulsive exercise to control shape or weight in eating disorders: prevalence, associated features, and treatment outcome. Comprehensive Psychiatry49(4), 346-352. Paywall-protected journal record here.

Fuqua, J. S., & Rogol, A. D. (2013). Neuroendocrine alterations in the exercising human: implications for energy homeostasis. Metabolism62(7), 911-921. Full-text PDF here.

Gaudiani, J. L. (2018). Sick enough: A guide to the medical complications of eating disorders. Routledge. Google Books preview here.

Goodwin, H. (2010). Risk factors for compulsive exercise. PhD dissertation, Loughborough University. Full-text PDF here.

Koehler, K., De Souza, M. J., & Williams, N. I. (2017). Less-than-expected weight loss in normal-weight women undergoing caloric restriction and exercise is accompanied by preservation of fat-free mass and metabolic adaptations. European Journal of Clinical Nutrition71(3), 365. Full-text PDF here.

Loucks, A. B., & Thuma, J. R. (2003). Luteinizing hormone pulsatility is disrupted at a threshold of energy availability in regularly menstruating women. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism88(1), 297-311. Open-access full text here.

Marzola, E., Nasser, J. A., Hashim, S. A., Shih, P. A. B., & Kaye, W. H. (2013). Nutritional rehabilitation in anorexia nervosa: review of the literature and implications for treatment. BMC Psychiatry13(1), 290. Open-access full text here.

Melin, A., Tornberg, Å. B., Skouby, S., Møller, S. S., Sundgot‐Borgen, J., Faber, J., … & Sjödin, A. (2015). Energy availability and the female athlete triad in elite endurance athletes. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports25(5), 610-622. Full-text PDF here.

Mountjoy, M., Sundgot-Borgen, J., Burke, L., Carter, S., Constantini, N., Lebrun, C., … & Ljungqvist, A. (2014). The IOC consensus statement: beyond the female athlete triad—Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S). British Journal of Sports Medicine48(7), 491-497. Open-access full text here.

Mountjoy, M., Sundgot-Borgen, J. K., Burke, L. M., Ackerman, K. E., Blauwet, C., Constantini, N., … & Sherman, R. T. (2018). IOC consensus statement on relative energy deficiency in sport (RED-S): 2018 update. British Journal of Sports Medicine52(11), 687-697. Open-access full text here.

Nazem, T. G., & Ackerman, K. E. (2012). The female athlete triad. Sports Health4(4), 302-311. Open-access full text here.

Watson, S. L., Weeks, B. K., Weis, L. J., Harding, A. T., Horan, S. A., & Beck, B. R. (2018). High‐Intensity Resistance and Impact Training Improves Bone Mineral Density and Physical Function in Postmenopausal Women With Osteopenia and Osteoporosis: The LIFTMOR Randomized Controlled Trial. Journal of Bone and Mineral Research33(2), 211-220. Full-text PDF here.

Woods, A. L., Garvican-Lewis, L. A., Lundy, B., Rice, A. J., & Thompson, K. G. (2017). New approaches to determine fatigue in elite athletes during intensified training: Resting metabolic rate and pacing profile. PloS ONE12(3), e0173807. Open-access full text here.

Lämna en kommentar